节选自：周智洋,刘得超.肛管和肛周疾病的MRI诊断.磁共振成像,,6(11):-.
周智洋
放射学教授、主任医师、医院放射科主任
首批广东省医学影像临床重点专科学科带头人。留学丹医院磁共振中心。从事医学影像诊断工作34年。重点科研领域为结直肠肛门盆底疾病的影像学研究，主要对结直肠癌、克罗恩病、肛瘘肛周脓肿的影像诊断有较深入的研究。主持并参与国家自然科学基金及省科技重大项目等10项基金资助；发表论著60余篇，SCI收录8篇。学术任职中华医学会数字医学分会全国委员中国中西医结合学会第五届大肠肛门病专业委员会全国委员广东省健康管理学会放射学专业委员会副主任委员广东省医学会放射医学分会常委广东省数字医学分会副主任委员兼影像学组组长北美放射学（RSNA）会会员欧洲放射学会（ESR）会员欧洲胃肠道和腹部放射学会（ESGAR）会员主编或参编（代表作）《胃肠道MRI诊断学》《直肠癌-临床病理MRI图谱》《临床腹部磁共振诊断学》《中华结直肠肛门外科学》《克罗恩病-从基础研究到临床实践》《溃疡性结肠炎-从基础研究到临床实践》《肛肠外科手术学》肛管(analcanal)是消化道的终末节段，上与直肠相连，下与肛门相接，周围被内、外括约肌所环绕，呈环状收缩封闭肛门。解剖学肛管是指从齿状线至肛门缘的一段长约2cm的肠管。外科学肛管则是把直肠穿过盆膈之处作为肛管的上界，即从盆膈至肛门缘的一段长约4cm并为肛提肌和肛门括约肌所包绕的一段肠管，这个分法更多从形态和功能方面考虑。目前临床上，肛管的概念通常是指外科学肛管，而针对肛管的影像学检查是指对外科学肛管所进行的影像成像。CT和MRI肛管检查能够直接地显示肛管及其肛周结构，然而，CT不能分辨肛管管壁内结构，例如：内括约肌与外括约肌之间的区别在CT上难于分辨。腔内线圈MRI的视野较腔内超声大，显示肛管结构非常清晰，可以直观地发现诸如肛瘘类的肛管病变，但是其缺点也和腔内超声相似。目前MRI已经作为肛管和肛周病变首选的影像学检查方法。检查前准备患者无需做任何肠道准备。不需要清洁灌肠，不需要充盈对比剂。肛瘘肛周脓肿患者，首诊时不做任何干预，如切开引流等，尽量保持瘘管及脓肿的原始形态进行检查。检查前半小时排空膀胱，避免膀胱过度充盈影响对周围病灶的显示。扫描技术(1)仰卧位：患者采取仰卧位时，足先进，身体左右居中，两手合抱置于前胸壁。束紧前后片线圈压迫小腹，可减轻呼吸运动的影响。如果病灶侵犯范围较大，可以考虑使用大范围扫描方案，扫描范围务必要将整个病灶覆盖。(2)俯卧位或折刀位：适用于骶尾部炎症病灶明显，患者因触痛难于仰卧时。FOV及编码方向：一般选择25cm为扫描野范围，根据不同个体的情况适当调整，以确保在完全包括肛管和肛周结构的同时，使用尽量短的时间扫描。中心线：线圈中心对准耻骨联合，一般以正中冠状面及矢状面作为正中线，扫描时三平面定位图像上观察肛管不能偏上也不能偏下，确保肛管位于线圈的中心，定位线分别要垂直或平行于肛管正中轴线。线圈：最常用的为多通道表面相控阵线圈，直肠肛管腔内线圈显示肛管解剖结构更优，但是由于自身的局限性，其在国内并没有得到广泛应用。脂肪抑制技术：由于脂肪在常规T2WI上表现为高信号，常常遮盖了瘘管的高信号。因此，T2WI脂肪抑制信号(T2WI-FS)可以在消除了脂肪信号的干扰后清晰地显示瘘管。同时，脂肪抑制信号对于肛周炎症(尤其是蜂窝织炎)的显示也具有优势。增强扫描：常用的有T1WI压脂增强、LAVA动态增强以及LAVA-FLEX动态增强；T1WI增强的应用比较广泛，通过与常规T1WI的对比可明确病灶的位置及累及范围。后两种增强方式均为多期动态增强，可显示病灶在动静脉各个增强时相的强化程度，对于肛瘘、痔、肛裂、肛管肿瘤等疾病的诊断具有非常高的价值。肛管和肛周常见疾病的MRI表现肛瘘与肛周脓肿MRI具有软组织分辨力高、多方位及多参数成像的优点，能够精确地描述肛管正常解剖结构及肛周的组织形态，准确显示内口位置、瘘管分支及瘘管与肛管肌肉的位置关系。Parks等根据瘘管与肛门括约肌的关系把肛瘘分为四个类型：(1)括约肌间型：内口位于齿状线附近，沿内、外括约肌间隙走行；(2)经括约肌型：内口可为高位或低位，瘘管突破肛门外括约肌进入坐骨直肠窝；(3)括约肌上型：瘘管绕过肛门外括约肌，在耻骨直肠肌的上方突破肛提肌行至坐骨直肠窝；(4)括约肌外型：瘘管沿肛周皮肤向内突破肛提肌和坐骨直肠窝，最终到达直肠处。
但是对于一些特殊类型的肛瘘，如克罗恩病肛瘘，瘘管走行非常复杂，多合并脓肿，常规的分型尚不能完全将其分类。
肛瘘患者检查前无需清洁肠道，可于排空小便半小时后(使膀胱适度充盈)开始扫描。常规的扫描序列包括轴面T1WI、T2WI及T2WI压脂序列，DWI，LAVA动态增强序列，矢状面T2WI及LAVA增强，冠状面T2WI及LAVA增强序列。
典型的瘘管在MRI上表现为条状长T1(等)长T2信号，压脂像和DWI上表现为高或稍高信号，增强扫描见明显强化；肛周脓肿则表现为明显环形强化，其内部脓液无强化。对于术后纤维瘢痕，平扫及增强序列均为低信号。
在肛瘘的诊断报告中，需要描述其分型、内口的位置及个数、内口距离肛缘的距离、是否合并脓肿以及是否存在周围组织炎性反应等等。需要注意的是，通过对比轴面、矢状面和冠状面图像，要对瘘管的走行进行详细的描述，然后做出正确的分型诊断。
有文献指出，外科医师在忽略MRI诊断的情况下进行肛瘘手术的话，术后复发率高达52%；而结合MRI后进行手术的话则可降低75%的复发率。因此对于肛瘘及肛周脓肿的患者来说，MRI在术前指导及术后复查方面都具有非常重要的价值。
肛管癌肛管癌比较少见，约占结直肠癌的1%～4%。从组织学类型上可分为鳞癌、腺癌和黏液腺癌等，其中以鳞癌最为常见。肿瘤常呈浸润性生长，括约肌易被侵犯。典型的病灶在MRI图像上表现呈长T1、稍长T2信号，增强扫描可见明显强化或不均匀强化。肛管癌要综合MRI、病理及生化检查结果共同做出最终诊断，MRI的主要作用是对肿瘤进行准确的分期，以指导临床下一步的治疗措施的制定及后续的治疗后复查。在MRI诊断的过程中，肛管癌需要与肛周脓肿及肛管黏膜炎性反应相鉴别，肛周脓肿呈典型的环周强化，而炎性反应则边界较模糊，没有肿瘤的占位效应。骶尾部藏毛窦骶尾部藏毛窦是指发生于骶尾部臀间裂软组织内的慢性窦道，在欧美也有“吉普车病”之称，病因尚不明确，内藏毛发是其典型特征，故称为藏毛窦。MRI能够对病灶进行准确地定位，并且通过增强扫描可以初步判断病灶中脓液的量，诊断的准确性较高，因此具有很高的应用价值。根据MR上环形强化的脓肿及瘘管走形特征，多能作出诊断。本病需要与肛瘘及肛周化脓性汗腺炎进行鉴别。肛瘘是肛管与皮肤之间形成的异常通道，内口多位于腺隐窝处，而藏毛窦好发于臀沟处，因此两者的发生部位不同。肛周化脓性汗腺炎(hidradenitissuppurative,HS)亦好发于青壮年男性，但是其主要位于皮下组织，且范围一般比藏毛窦更为广泛，结合临床检查多可作出鉴别诊断。欢迎在文章下方“评论”或“留言”。
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