肛周会阴部坏死性筋膜炎（Fornier坏疽）是发生于肛周、会阴、男性阴茎、阴囊，甚至腹壁及下肢的严重坏疽，是一种广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，常伴有全身中毒性休克。临床表现为局部皮肤突发红肿，并很多发展成中心暗红色斑块、溃疡，溃疡边缘为潜行性，表面有浆液性渗出，压痛剧烈，常有发热。全身中毒症状重，并发症多且凶险，如弥漫性血管内凝血、中毒性休克、多器官功能衰竭等，临床死亡率极高。
笔者团队近年成功救治肛周会阴部坏死性筋膜炎多例。经过探索治疗，不断总结经验，终有一套日趋成熟的治疗方案，治疗周期及效果愈发满意，经治的第1例患者先后进行次手术，历经月余痊愈；近日救治的1例患者仅经1次手术1月而愈。现将救治经验体会略作小结与同道分享，以期共同探讨，提高肛周会阴部坏死性筋膜炎的救治成功率，缩短治疗周期，减轻患者痛苦。
经验1：快速识别，准确诊断
患者就诊往往以“肛门会阴部肿痛数天”为主诉，类似肛周脓肿。但若有以下发现应高度怀疑为坏死性筋膜炎：①局部视诊：病变中心暗红色斑块、溃疡，溃疡边缘为潜行性，表面有浆液性渗出，甚至见坏死性筋膜。②指诊：挤压患处无脓肿之波动感或饱满感，而有握雪感或捻发音，提示病变组织内有气体存在。③全身中毒症状极重。④另外，笔者团队救治病例中无一例外均合并糖尿病，且血糖控制极不理想。高血糖对本病的影响应引起高度重视。
进一步检查：①?白细胞计数：呈类白血病反应，白细胞升高，计数大多在(20～0)×/L之间，有核左移，并出现中毒颗粒。亦有全身情况差而白细胞计数无明显改变者应重视。②全血C反应蛋白：明显增高，可达ng/L以上。③血清电解质：可出现低钙、低钾等。④细菌涂片及培养：取病变边缘的分泌物和坏死组织，做涂片检查，并分别行需氧菌和厌氧菌培养。⑤CT：显示组织中的小气泡影。⑥活检：取筋膜组织进行冷冻切片，对诊断也有帮助。
经验2：加急手术，加多切口
坏死性筋膜炎病情发展及其迅速，有文献报道，切开引流的早晚与病死率有直接关系。笔者曾亲历一位患者步入诊室，精神尚可，查体考虑肛周会阴部坏死性筋膜炎，立即安排住院治疗，从门诊到病房短短几分钟内迅速陷入休克。故本病一经专科医师查体初步诊断后，便应开启“争分夺秒”的抢救绿色通道模式。立即建立静脉双通道或深静脉置管补液扩容+广谱抗生素，持续吸氧，心电血氧饱和度监测。联系手术室做好手术准备，急查血常规、C反应蛋白、降钙素原、生化及输血全套，CT或MRI是必须的，可发现组织中的小气泡影有助于诊断，同时可了解病变范围。
手术以广泛切开引流为原则，其细节如下：①切开范围宜大，原因有二：一、坏死性筋膜炎是沿筋膜蔓延，有时筋膜已发生坏死，而皮肤却表现正常，因而切开清创不应以受累皮肤为边缘，而应切开至正常筋膜为准；二、坏死组织中有气体，若不敞开减压引流，细菌感染便会随气体沿筋膜往周围正常组织蔓延，阻断其蔓延途径至关重要。②本病病变受累面积往往较大，其切开方式以多切口为宜，切口尽量沿皮纹设计且切口间皮桥宽度应留足至少1cm。③双侧腹股沟为肛周会阴部坏死性筋膜炎往腹壁蔓延的重要通道，应特别注意有无波及，切开减压阻断其蔓延。④虽然肛周会阴部坏死性筋膜炎与肛窦感染的关系尚未明确，但笔者临床所见之肛周会阴部坏死性筋膜炎无一例外和肛周脓肿类似，存在感染的肛窦与病灶相同，故常规需探查是否有相通的肛窦感染，若有需一并处理。⑤切口内坏死之筋膜应尽量清除，并用双氧水反复冲洗切口，以消灭厌氧菌生长环境。⑥细菌涂片、培养及取活检对确诊和后续治疗有意义，莫忘记。
术后应严密观察局部情况，若切口不足，病变感染继续向周围蔓延，应及时扩创引流。
经验：抗炎冲洗，对症支持
坏死性筋膜炎常为多种细菌的混合感染，常是需氧菌和厌氧菌协同作用的结果，且细菌致毒力往往极强。应尽早全身应用大剂量广谱抗生素，一般需选用碳青霉烯类。局部可选用甲硝唑冲洗换药。加强支持疗法及对症治疗，积极控制血糖，纠正电解质紊乱及酸碱平衡。
监控和积极治疗并发症，如弥漫性血管内凝血、中毒性休克、多器官功能衰竭等。有入ICU指征者术后应入ICU治疗，待病情平稳后转普通病房，但应注意和其他病人做好隔离，避免交叉感染。
病例分享1例：
周某，女，年0月21日17：2急诊入院，自诉肛旁肿痛5+天。5天前患者无明显诱因出现肛旁硬结，红肿疼痛，伴血性脓液，医院就诊，怀疑坏死性筋膜炎，建议紧急转院手术治疗。入院症见：肛周会阴部红肿疼痛，破溃处有少许暗红色脓液溢出。
专科检查：肛周会阴部软组织肿胀，局部皮肤呈紫黑色，11点位距肛门缘4cm处破溃，有少许暗红色脓液及坏死筋膜，指诊皮下有握雪感，如图：
辅助检查:
急诊行肛周会阴部坏死性筋膜炎切开引流术，如图：
术后第1天，如图：
术后第10天出院，如图：
术后第28天，伤口基本愈合，如图：
住院期间各项指标变化情况图(折线图)：
白细胞计数
全血C反应蛋白
血清降钙素原
本例患者血常规白细胞一直没有明显异常，但全血C反应蛋白和降钙素原和感染情况及其吻合，亦提示我们监测感染情况不能仅仅只依靠血常规。
作者简介：付皓，副主任医师，工作于成医院/医院肛肠科，肛肠名家曹吉勋教授师承继承人，肛肠临床硕士，中华中医药学会肛肠分会理事，世界中医药联合学会肛肠分会理事。先后跟随导师王晓林教授、赵自星教授潜心临床多年，熟练各类肛门直肠疾病的精确诊断和合理治疗。专注于肛周脓肿/肛瘘的一次性根治手术及痔的小切口微创治疗，已完成手术+例。
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