病例共享：是克罗恩还是肠结核？
克罗恩病（CD）与肠结核（ITB）都是肠道慢性肉芽肿性疾病，具有极其相似的临床、内镜、影像及病理表现，目前有助于两病鉴别的特异指标，如肠黏膜抗酸杆菌染色阳性或干酪样坏死性上皮肉芽肿仅在极少ITB患者中可见，这导致疾病的鉴别诊断极其困难，且误诊率高。此外，由于两病的治疗方法完全不同，用于CD的治疗方案常会使ITB病情加重，甚至引起结核播散，再加之我国为结核病高流行区域，因此对两病的鉴别有着重要的临床和现实意义。
病史摘要
起病经过
患者年6月无明显诱因下出现腹泻，呈稀水样便，初始每日2-3次，后逐渐增至每日十余次，伴有夜间盗汗，无明显腹痛，无恶心呕吐，无发热，当地查肠镜，具体报告不详，拟诊断克罗恩病，予“艾迪莎2包tid”口服治疗，后感腹泻症状稍有缓解，症状仍未完全控制。
诊断性抗结核治疗
年1月感腹泻次数增加，医院完善PPD试验提示强阳性，考虑肠结核不能排除，医院予“异烟肼+利福平+乙胺丁醇”三联抗结核治疗，治疗初始2月内即自觉腹泻次数减少、夜间盗汗缓解，疗程第10月因出现视觉异常，中断抗结核治疗。
病情反复
年底因牙龈水疱至我院口腔外科行操作联合抗感染治疗，术后再次出现解水样便每日数次，患者再次自行服用“艾迪莎2包tid”长期治疗，不适稍有改善，仍有反复，多次复查肠镜。
年4月
南通某院肠镜病理提示粘膜慢性炎，见淋巴滤泡，嗜酸细胞丰富。
年9月
我院肠镜：回肠及十二指肠黏膜慢性炎伴活动，未见明确肉芽肿结节，倾向炎症性肠病。
年4月
医院肠镜提示：回肠多发性溃疡。
辅助检查
实验室检查：
血尿粪常规、肝肾功能电解质、血糖血脂、输血系列未见明显异常；ESR39mm/h，超敏CRP13.5mg/L，抗结核抗体阴性，PPD试验阳性，T-SPOT有反应性。
T-SPOT（斑点计数）：
无反应性对照孔0
抗原A孔50
抗原B孔50
有反应性对照孔正常
影像学检查：
消化系统B超：1、脂肪肝2、胆囊壁毛糙3、脾胰形态大小正常。
上消化道钡餐造影：胃炎。
小肠CT增强：未见明显占位征象。脾脏低密度灶，考虑脉管瘤；中腹部脂肪间隙稍模糊，腹腔多发小淋巴结，盆腔少量积液。
胸部CT：右肺小结节，两侧胸膜肥厚。
内镜检查：电子肠镜：回肠末段炎、横结肠炎;
回结肠末段病理：粘膜慢性炎伴中度活动性，局部糜烂，间质淋巴组织增生。
初步诊疗
拟诊克罗恩病治疗
①克罗恩病（回结肠型重度活动期）
②结核感染不能除外。
治疗方案
①美沙拉嗪剂量增加至1g每次4次
②布拉氏酵母菌散剂调节肠道菌群
③肠外营养支持
④匹维溴铵、马来酸曲美布汀改善胃肠动力
⑤盐酸小襞碱片对症止泻
目前情况
腹泻稍缓解
诊疗经验
体会
1、鉴别诊断
目前缺乏对肠结核（ITB）与克罗恩病（CD）鉴别诊断特异性及敏感性均高的单项检查，因此对两病的最终诊断常常是基于对临床、内镜、实验室检查、影像学及病理等辅助检查的综合分析及对治疗的反应而决定。
本例分析
肠外表现
克罗恩病常有肠外表现，比如口腔溃疡、虹膜睫状体炎、关节的红肿热痛、强直性脊柱炎等，肠结核则少有上述肠外表现，这是两者的根本区别之一。
该患者无明显肠外表现，倾向于轻症CD诊断，但病史询问中患者诉有夜间盗汗等疑似结核中毒症状。
并发症
肛周病变（肛周脓肿、肛瘘、肛裂、皮赘等）是CD较为常见的并发症；而肠外活动性结核则是支持ITB诊断的强有力依据，在病史询问及体格检查过程中应详细了解患者有无该方面的病史，必要时完善肛周检查。
该患者否认肛周病变病史，肠镜、CT等检查未见肠腔狭窄等并发症，外生殖器体格检查未见相关病变，CD的并发症暂未提示；ITB常常继发于肺结核，患者胸部CT未提示既往有肺结核病灶，原发性肠结核发病的几率较低，但不能排除。
南通大学主校区荷花图
内镜下病变特征
纵形溃疡及铺路石样外观是CD的典型内镜征象，而环形溃疡是ITB的典型内镜特征。因此，准确掌握这三种内镜特征，对作出正确诊断有重要意义。
该患者内镜下病变虽未达到典型的“环形溃疡”或“纵行溃疡”的标准，但多次肠镜检查结果，均由经验丰富的腔镜医师根据溃疡镜下表现，作出了克罗恩倾向性的判断。
病理结果
CD病理特征为非干酪型肉芽肿、裂隙状溃疡、淋巴结肿大聚集等；肠结核特异性病理表现为干酪型肉芽肿。
多次肠镜病理报告未能准确提供炎症浸润的深度、肉芽肿及其大小或部位、淋巴管扩张、裂隙样溃疡、神经节细胞增生等特异性的病理征象，仅年我院病理作出炎症性肠病倾向、年南通二院病理提示淋巴组织增生，而绝大多数病理结果回报为“慢性非特异性炎症”，对CD和ITB的鉴别诊断价值较小。
影像学检查
小肠CT成像/小肠磁共振成像（CTE/MRE）或腹部B超（包括超声造影）所识别的小肠内病变特征及范围，对两病鉴别有重要意义。如梳状征、靶征、瘘管/脓肿、近端回肠以上受累等提示CD的可能；淋巴结环形强化则提示ITB的可能等。
在患者此次入院诊治过程中，腹部超声、小肠CT增强、消化道造影等未能提示特异性病变，而磁共振成像（MRI）检查预估特异性检出率较低，未能及时完善、提供鉴别诊断依据。
2、诊断性抗结核治疗评估
评估第1个时间点约在治疗后3个月，如治疗后内镜下病变明显好转，则高度提示ITB，但患者仍须完成6～9个月抗结核治疗，而后再随访1年左右，如病变未再复发才能最终确诊ITB。
该病例在年诊断性抗结核治疗3个月后虽自觉症状有所改善，但未复查肠镜，因此缺失了重要的诊断依据，治疗结束后依然未复查肠镜，故仍无法确诊ITB。而正规抗结核治疗完成后，疾病仍再次复发，此时高度提示CD。
3、T-SPOT鉴别诊断意义
T—SPOT对两病鉴别有较高的敏感性和特异性，阴性对排除ITB准确性极高，但阳性对ITB的诊断准确性较低。因此，患者虽T-spot阳性，但年接受足疗程的正规抗结核治疗后，疾病仍再次复发，故ITB的诊断依据不足，倾向于支持CD的诊断。
回顾此病例的诊治过程，可见单项指标对两病的鉴别诊断价值极为有限，联合多种手段、综合分析多项指标是鉴别二者的可靠方法。如能效仿某些疾病谱广、鉴别诊断困难的疾病（系统性红斑狼疮、自身免疫性肝炎等），建立一个评分系统，可将多项检查条目归纳入其中，能够科学地按不同权重给予相应分值，将为临床上鉴别诊断两病提供更为客观的依据。
南通IBD诊疗室