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骨穿
体检
辅检
问病史
写病史
骨髓穿刺术
1.适应症
1)多种血液系统疾病的诊断
2)各种白血病诊断、治疗效果观察
3)儿童EB病毒感染或风湿性疾病并发嗜血综合征
4)骨髓感染
2.禁忌症：血友病1（出凝血障碍）、局部感染
3.器具准备：骨髓穿刺包、皮肤消毒用品、弯盘、镊子、安尔碘消毒棉签、无菌纱布、胶布、无菌手套、无菌口罩、2%利多卡因麻醉药、注射器、载玻片
4.操作前准备
1)核对患者的姓名、床号
2)操作者检查所有物品是否齐全、通畅性（充分回纳是否在使用期限内、包装有无破损等2
3)知情同意
4)戴好无菌帽子、口罩，手消，铺好垫巾
5.穿刺部位选择
1)髂前上棘穿刺：最常用，此处骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性
找到髂前上棘最突出的部位，向后退1-2cm，找到此处相对平滑的部位做穿刺点
2)髂后上棘穿刺：患者侧卧或俯卧位，找到骶椎两侧臀部上方突出的部位，以相对平滑处为穿刺点
3)胸骨穿刺：胸骨柄或胸骨体相当于第1-2肋间隙的位置
4)腰椎棘突穿刺：坐位（反坐于椅上，双臂扶椅背）或侧卧位（同腰穿）
患者两侧髂后上棘连线与脊柱交点即第4腰椎棘突，向上数第1、2、3腰椎棘突，或第11-12胸椎都可以作为穿刺点
5)胫骨前穿刺：胫骨粗隆下1cm内侧骨平面
6.消毒与麻醉
1)取两根碘伏棉签，以穿刺点为中心，15cm为半径，由内向外消毒；消毒范围内不要留有余白；一共消毒三遍，范围顺次略微缩小
2)打开骨穿包的外层；打开10ml注射器和5ml注射器的包装备用
3)戴上无菌手套
4)打开骨穿包的内层；检查注射器、骨穿针是否通畅；确认物品是否齐全
5)铺上消毒洞巾并固定
6)在穿刺点作皮肤、皮下、软组织、骨膜逐层局部麻醉；边回抽无血边注射利多卡因（放射麻醉，多点浸润麻醉，至少4点）；完成麻醉后拔针，用消毒纱布按压止血
6.骨髓穿刺
1)右手将骨髓穿刺针固定在适当的长度上；胸骨穿刺约留1cm，髂骨穿刺约留1.5cm
2)左手食指和拇指固定并绷紧穿刺点皮肤，右手持针向骨面垂直刺入；当接近骨质后，将穿刺针围绕针体长轴旋转，缓缓钻刺骨质；当感到阻力消失且穿刺针固定在骨内时，表明已进入骨髓腔3；若未固定，应再钻刺少许，达到能固定为止
3)拔出针芯，接上干燥的注射器，用适度力量抽吸，吸取量为0.1-0.2ml为宜4；抽吸完毕，插回针芯
4)将取得骨髓液制成玻片：推片与玻片角度约30o，以每张涂膜2cm*3cm为宜；均匀推制6-8张；标记后送检，同时送检周围血涂片2-3张；如怀疑败血症者，在涂片后再接上注射器抽取骨髓液1ml于试管中，送骨髓培养
5)左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，盖住针孔并按压1-2分钟；再用纱布加压固定
6)医疗垃圾分类；手消；做好记录
7.小儿骨髓穿刺：胫骨前穿刺、髂后上棘穿刺（俯卧位，固定）
1)垂直进针到骨面后向远心端60o斜行进针
2)换位置或重新进针的时候一定要回纳针芯！
??1术前行出、凝血时间检查，有出血倾向患者操作时特别注意
??2注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血
??3穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛，以免穿透内侧骨板伤及心脏、大血管
??4涂片只能取0.1-0.2ml，最开始一管为最原始的状态，不能抽4ml后推片，会受其他外周循环的影响
小儿生长发育检查
1.（3岁以下）身高、顶臀长/坐高、体重
1)身高：脱去帽子，头部轻轻地紧贴在测量板上，请家长固定住头部；轻轻伸直膝盖，使足底与测量板垂直，测量身高（读数），测量两次取平均值
*（1）仰卧在量床上，测量者站在幼儿的右侧；（2）将幼儿的头紧贴量床的顶板，双耳在同一水平；（3）躯干伸直，腘窝接触量床；（4）用左手按住孩子双膝，右手推足板面，使之与双脚根部接触；（5）使足板面与量床底板成直角，两侧读数一致，读数精确到0.1cm，测量2次取平均值
2)顶臀长：抬起小儿双腿，使坐骨结节与测量板接触，测量两次取平均值
3)体重：检查尿不湿的情况，尽量在下一次喂奶前进行测量
*（1）应在晨起空腹时测量，测量前排空大小便；小婴儿应距离前一次吃奶3小时后测量；（2）使用秤前先校正零点；（3）脱去鞋子，穿着单衣，称体重后扣除衣物（及尿不湿）的重量；（4）轻轻地将婴幼儿置于婴儿秤，大童轻轻地站立于体重秤上，待读数稳定后读取数字，精确到0.01kg
2.（3岁以上）身高、顶臀长/坐高、体重
1)身高：脱去帽子和鞋子，使小儿站立在板上，头部、肩部、臀部、足后跟紧贴板子保持在同一直线上，并使之水平直视前方
*（1）测身高，脱鞋站立在身高尺前。测量者站在右侧；（2）双眼平视前方，双臂自然下垂；（3）使枕部、肩部、臀部、腘窝、脚跟同时接触量板；（4）足跟靠拢、足尖打开60度；（5）用量尺轻轻压至儿童头顶，取读数，精确到0.1cm，测量2次取平均值
2)坐高：头部、肩部、臀部紧贴板子保持在同一直线上，并使之水平直视前方
3)体重：使患儿脱去鞋子站立在板上，测量前两小时避免进食，测量两次
3.头围：眉弓上缘-枕骨后隆突，读数精确到0.1cm
4.臂围：肩峰和鹰嘴中点处
5.胸围：3岁以下取卧位或坐位，3岁以上取立位，平静呼吸和尽力吸气情况下各测一次，乳头平面下缘-肩峰下缘，精确到0.1cm
6.腹部：褶厚度：在锁骨中线和脐平面交点，测量点两侧各旁开1.5cm，用手轻轻捏起皮褶（沿身体纵轴）测量，精确到0.1cm
辅助检查（读化验单）
1、血常规
1）红细胞和血红蛋白
贫血分度：（考虑贫血：1-4月，90g/L；4-6月，g/L）
贫血分度
2）白细胞
3）低血糖：新生儿血糖2.2mmol/L；较大婴儿和儿童血糖2.8mmol/L
2、肝肾功能、心肌酶谱
1）前白蛋白：营养不良，晚期恶性肿瘤、慢性感染、肝脏疾病时降低
2）ALT、AST升高：肝病，胆囊炎，胆石症，药物，败血症，心衰，心肌炎，标本溶血
3）ALP升高：肝内外胆管阻塞，成骨细胞增生活跃（骨折、甲旁亢），肿瘤
4）Y-GT升高：急慢性肝炎，肝癌↑↑↑，酒精肝↑↑，阻塞性黄疸
5）DB/TB20%：溶血性黄疸；DB/TB35-60%：肝细胞性黄疸；DB/TB60%：阻塞性黄疸
6）尿素升高：急性传染病，上消化道出血，烧伤，大手术，甲亢
7）肌酐升高：肾小球滤过功能下降至正常人1/3
8）尿酸升高：肾病早期晚期，痛风，肿瘤，铅中毒，长期禁食，糖尿病
9）LDH升高：骨骼肌损伤，肿瘤，肝炎肝硬化，阻塞性黄疸
10）CK升高：心梗，心肌炎，酒精中毒，甲状腺功能减低，低体温
3、尿常规
1）pH低：酸中毒，发热，糖尿病，痛风，白血病
2）pH高：膀胱炎，碱中毒，肾小管酸中毒
3）尿糖升高：糖尿病，甲亢，肢端肥大，嗜铭细胞瘤，Cushing综合症；肾性糖尿（先天性近曲小管对葡萄糖的重吸收缺损，慢性肾炎，肾病综合症）；暂时性糖尿（静脉输注葡萄糖，应激）；假性糖尿（维生素C，阿司匹林，水杨酸等）
4）酮体：糖尿病性酮尿，非糖尿病性酮尿
5）尿比重：增高见于脱水、糖尿病、急性肾炎等；降低见于尿崩症、慢性肾炎等
6）蛋白尿
7）血尿
4.脑脊液常规、生化
问病史
儿童需要补充的内容：
1）出生史：胎产次，胎龄，母孕期情况，分娩方式及过程，出生时有无窒息、产伤，Apgar评分，出生体重
2）喂养史：母乳喂养/人工喂养/混合喂养，添加辅食，目前饮食
3）生长发育史：抬头、独坐、走路、会表示大小便、笑出声、认人、目前情况
病史书写
首次病程记录
病理特点：
1、患儿男/女，x岁。
2、主诉：
3、现病史：
4、查体：身高（），体重（），BMI（），体温（），心率（），呼吸（），血压（），神情，精神佳，体型中等。全身无粘膜出血点，无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，咽不红，双侧扁桃体无肿大，双侧呼吸音清，未及干湿啰音，心音有力，心率齐，未闻及杂音，胸骨无压痛。无腹壁静脉曲张，腹软，脐周无深压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未及，肠鸣音5次/分。肛周无脓肿、溃疡、破溃，四肢肌力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
5、辅检：
6、初步诊断：
7、诊断依据：
8、鉴别诊断：
9、处理：
内容来自：王瑜非
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