隐匿的敌人
患者女性，79岁，主因“双下肢无力伴意识障碍5天，发热4天”来诊，留观过程发现患者伴有血便，查体：见肛周红肿，指诊可触及直肠肿物，质硬，活动差，4天后肛周波动感明显，周围皮肤坏死。
既往史：
高血压、糖尿病病史。
辅助检查：
血常规：WBC19.72*10^9/L，NE%92.8%，HGBg/L，PLT*10^9/L；
血生化：GLU9.1mmol/L，ALB25g/L，CRP26.7mg/ml，ALT70U/L，ASTU/L，CKU/L，LDHU/L。
急诊思路：
老年女性，急性病程，因发热、意识障碍就诊，查体发现伴有血便，肛周红肿，病因何在？
（一）发热：呼吸系统、消化系统、泌尿系统；
（二）血便：溃疡性结肠炎？肠系膜动脉栓塞？肠道肿瘤？痔疮？肛周脓肿？
完善盆腔CT检查：
盆腔CT显示：
1、直肠中下段管壁增厚；
2、右侧臀大肌区及闭孔肌内侧积气及少量积液，伴周围渗出性改变。
急诊处理思路：
1、监测患者生命体征
2、积极抗感染、控制血糖
3、外科会诊
急诊转归：
6天后患者肛周感染加重，右侧有波动感，床旁引流，分离脓腔分隔，清创扩大引流外口，清除坏死组织，加强抗感染，患者体温、炎症指标逐渐好转。
经验总结：
老年女性，发热来诊，炎症指标明显升高，SOFA评分＞2分，诊断脓毒症明确，患者无明显咳嗽咳痰、恶心呕吐、尿频尿痛等常见呼吸系统、消化系统、泌尿系统感染表现，感染灶何在？急性发热仍以感染性疾病多见，尤其对于糖尿病患者要注意隐匿性感染灶，如肝脓肿、肛周脓肿的筛查，患者伴有血便，直肠指诊发现肛周病变，盆腔CT进一步明确肛周脓肿的诊断。
肛周脓肿最典型的症状是疼痛和发热。低位脓肿常出现剧烈肛门疼痛，且疼痛持续不减；直肠周围脓肿（高位）疼痛可能不明显，因为盆腔分布的植物神经对普通刺激不敏感，尤其是合并糖尿病的患者，最常见主诉是局部坠胀和便意感。疼痛暂时缓解提示脓肿自行溃破可能。治疗上主要是抗感染治疗，导致肛周脓肿的细菌来源主要是两类：一类是肠源性细菌，一类是皮肤源性细菌，常见的有大肠杆菌、葡萄球菌和厌氧菌等，多数为混合感染，宜选用广谱抗生素，如效果不佳应注意有无L型细菌感染可能。对于严重复杂性肛周脓肿，及时切开引流或行根治术是抗感染成功的基石。
作
者
简
介
朱峻锋
医院
急诊科医师
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